Historia clínica nutricional: ejemplo completo y cómo completarla paso a paso
Ejemplo práctico y paso a paso de cómo completar una historia clínica nutricional completa. Cada sección explicada para que no falte ningún dato relevante.
Saber qué es una historia clínica nutricional es un punto de partida. El verdadero desafío es saber cómo completarla bien — qué datos incluir en cada sección, cómo redactarlos, qué no puede faltar y qué suele omitirse por falta de tiempo o costumbre.
Si ya leíste qué es la historia clínica nutricional y para qué sirve, este artículo es el paso siguiente: ver un ejemplo concreto y entender cómo completar cada sección.
Qué secciones tiene una historia clínica nutricional completa
Una historia clínica nutricional bien estructurada incluye al menos estas secciones:
- Datos personales y de contacto
- Motivo de consulta
- Anamnesis nutricional y médica
- Evaluación antropométrica
- Evaluación dietética
- Diagnóstico nutricional
- Objetivos y plan de acción
No todas las consultas permiten completar todo en la primera visita. Pero tener la estructura clara te evita improvisar y garantiza que no se pierdan datos claves entre una consulta y la siguiente.
Ejemplo sección por sección
1. Datos personales
Qué incluir: nombre completo, fecha de nacimiento, sexo, DNI, teléfono, correo electrónico, obra social (si aplica), médico de cabecera o equipo tratante.
Ejemplo: Paciente: María G., 38 años, sexo femenino. Derivada por médica clínica por síndrome metabólico. Contacto: mgonzalez@gmail.com / 11-4567-8901.
Plantilla práctica de historia clínica nutricional (lista para usar)
A continuación tenés un modelo completo, listo para copiar/pegar en tu ficha (papel, Word, Google Docs o software). Incluye qué preguntar y cómo redactar cada parte, siguiendo la estructura del texto que compartiste.
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1. Datos personales y de contacto
- Nombre y apellido:
- Edad / Fecha de nacimiento:
- Sexo:
- DNI / Documento:
- Teléfono:
- Correo electrónico:
- Obra social / Prepaga (si aplica):
- Médico/a de cabecera o equipo tratante:
- Derivado por: (profesional / especialidad / motivo)
Ejemplo de redacción:
Paciente: María G., 38 años, sexo femenino. Derivada por médica clínica por síndrome metabólico. Contacto: mgonzalez@gmail.com / 11-4567-8901.
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2. Motivo de consulta
- Relato del paciente (texto literal o casi literal):
“__________________________________________”
- Motivo de derivación (si corresponde):
- Objetivo clínico principal: (ej.: reducción de riesgo metabólico, mejora de control glucémico, manejo de síntomas digestivos, etc.)
Ejemplo de redacción:
“Quiero bajar de peso pero no sé qué comer.” Derivación médica por glucemia en ayunas elevada (108 mg/dl) y colesterol LDL alto (145 mg/dl). Objetivo clínico: reducción de riesgo metabólico.
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3. Anamnesis nutricional y médica
3.1 Antecedentes personales patológicos
- Diagnósticos previos relevantes: (diabetes, HTA, dislipemia, hipotiroidismo, PCOS, SII, EII, enfermedad celíaca, etc.)
- Fecha aproximada de diagnóstico:
- Complicaciones / eventos previos: (internaciones, descompensaciones, etc.)
3.2 Medicación actual
- Fármacos en uso: (nombre, dosis, horario)
- Suplementos / fitoterapia / productos de venta libre:
- Medicaciones que puedan afectar peso, apetito o metabolismo: (corticoides, antipsicóticos, antidepresivos, metformina, levotiroxina, etc.)
3.3 Antecedentes familiares
- Historia familiar de:
- Diabetes tipo 2:
- Obesidad: